Vijesti

„Moj komšija je otkriven kao pozitivan na Covid i primljen je u obližnju bolnicu“, izvijestio je član grupe WhatsApp prije nekoliko dana.Drugi član je pitao da li je na respiratoru?Prva članica je odgovorila da je zapravo na 'terapiji kiseonikom'.Treći član se javio, rekavši: „Oh!to nije tako loše.Moja majka koristi koncentrator kiseonika skoro 2 godine.”Drugi upućeni član je prokomentirao: „Nije isto.Koncentrator kiseonika je terapija kiseonikom niskog protoka, a ono što bolnice koriste za lečenje akutnih pacijenata je terapija kiseonikom visokog protoka.”

Svi ostali su se pitali, koja je zapravo razlika između Ventilator i Oxygen terapije – High Flow ili Low Flow?!

Svi znaju biti na respiratoru ozbiljno.Koliko je ozbiljno biti na terapiji kiseonikom?

Terapija kiseonikom naspram ventilacije u COVID19

Terapija kiseonikom je posljednjih mjeseci postala popularna riječ u liječenju pacijenata sa COVID-19.Od marta do maja 2020. došlo je do lude borbe za ventilatore u Indiji i širom svijeta.Vlade i ljudi širom svijeta naučili su o tome kako COVID19 može dovesti do smanjenja zasićenosti kisikom u tijelu vrlo tiho.Primijećeno je da su neki pacijenti bez daha imali zasićenje kisikom ili nivoe SpO2 smanjene na čak 50-60%, do trenutka kada su stigli u bolničku hitnu pomoć, a da nisu osjećali ništa drugo.

Normalni opseg zasićenosti kiseonikom je 94-100%.Zasićenost kiseonikom <94% se opisuje kao 'hipoksija'.Hipoksija ili hipoksemija mogu dovesti do nedostatka zraka i dovesti do akutnog respiratornog distresa.Svi su uglavnom pretpostavljali da su respiratori odgovor za akutne pacijente Covid-19.Međutim, nedavna statistika je pokazala da samo oko 14% osoba s COVID-19 razvije umjerenu do tešku bolest i zahtijevaju hospitalizaciju i podršku kisikom, sa samo daljnjih 5% koji zapravo zahtijevaju prijem na Jedinicu intenzivne njege i potporne terapije uključujući intubaciju i ventilaciju.

Drugim riječima, 86% onih koji su bili pozitivni na COVID-19 su ili asimptomatski ili pokazuju blage do umjerene simptome.

Ovim ljudima nije potrebna ni terapija kiseonikom ni ventilacija, ali gore pomenutih 14% treba.SZO preporučuje dopunsku terapiju kiseonikom odmah za pacijente sa respiratornim distresom, hipoksijom/hipoksemijom ili šokom.Cilj terapije kiseonikom je da se njihov nivo zasićenosti kiseonikom vrati na >94%.

Šta treba da znate o terapiji kiseonikom visokog protoka

Za slučaj da ste vi ili vaša voljena osoba u gore spomenutoj kategoriji od 14% – možda biste željeli znati više o terapiji kisikom.

Možda želite da znate po čemu se terapija kiseonikom razlikuje od ventilatora.

Koji su različiti uređaji i sistemi za isporuku kiseonika?

Kako oni rade?Koje su različite komponente?

Po čemu se ovi uređaji razlikuju po svojim mogućnostima?

Po čemu se razlikuju u svojim prednostima i rizicima?

Koje su indikacije – Kome je potrebna terapija kiseonikom, a kome respirator?

Čitajte dalje da saznate više…

Po čemu se uređaj za terapiju kiseonikom razlikuje od ventilatora?

Da bismo razumjeli po čemu se uređaj za terapiju kisikom razlikuje od ventilatora, prvo moramo razumjeti razliku između ventilacije i oksigenacije.

Ventilacija naspram oksigenacije

Ventilacija – Ventilacija je aktivnost normalnog, spontanog disanja, uključujući procese udisanja i izdisaja.Ako pacijent nije u mogućnosti da sam obavi ove procese, može se staviti na respirator, koji to radi umjesto njega.

Oksigenacija – Ventilacija je neophodna za proces razmjene plinova, odnosno dopremanje kisika u pluća i uklanjanje ugljičnog dioksida iz pluća.Oksigenacija je samo prvi dio procesa izmjene plinova, odnosno isporuke kisika tkivima.

Razlika između terapije kiseonikom visokog protoka i ventilatora u suštini je sljedeća.Terapija kisikom uključuje samo davanje dodatnog kisika – vaša pluća i dalje obavljaju aktivnost unošenja zraka bogatog kisikom i udisanja zraka bogatog ugljičnim dioksidom.Ventilator vam ne daje samo dodatni kiseonik, on takođe radi i na vašim plućima – udahnite i izdahnite.

Kome (Kojem tipu pacijenata) je potrebna terapija kiseonikom, a kome ventilacija?

Da bi se primijenio odgovarajući tretman, potrebno je utvrditi je li problem kod pacijenta loša oksigenacija ili slaba ventilacija.

Respiratorna insuficijencija može nastati zbog

problem oksigenacije što rezultira niskim nivoom kisika, ali normalnim – niskim nivoom ugljičnog dioksida.Poznato i kao hipoksemična respiratorna insuficijencija – javlja se kada pluća nisu u stanju da adekvatno apsorbuju kiseonik, uglavnom zbog akutnih plućnih bolesti koje uzrokuju da tečnost ili ispljuvak zauzmu alveole (najmanje strukture pluća nalik vrećama koje razmjenjuju plinove).Nivo ugljičnog dioksida može biti normalan ili nizak jer pacijent može pravilno disati.Pacijent sa takvim stanjem – hipoksemijom, uglavnom se leči terapijom kiseonikom.

problem ventilacije koji uzrokuje nizak nivo kiseonika, kao i visok nivo ugljen-dioksida.Poznato i kao hiperkapnička respiratorna insuficijencija – ovo stanje je uzrokovano nemogućnošću pacijenta da ventilira ili izdahne, što rezultira akumulacijom ugljičnog dioksida.Akumulacija CO2 ih tada sprečava da udišu adekvatan kiseonik.Ovo stanje općenito zahtijeva podršku respiratora za liječenje pacijenata.

Zašto uređaji za terapiju niskim protokom kiseonika nisu prikladni za akutne slučajeve?

Zašto nam je u akutnim slučajevima potrebna terapija kiseonikom visokog protoka umjesto jednostavnih koncentratora kisika?

Tkiva u našem tijelu zahtijevaju kisik za preživljavanje.Nedostatak kiseonika ili hipoksija u tkivima duže vreme (više od 4 minuta) mogu izazvati ozbiljne povrede koje na kraju dovode do smrti.Dok bi liječniku moglo trebati neko vrijeme da procijeni osnovne uzroke, povećanje isporuke kisika u međuvremenu bi moglo spriječiti smrt ili invaliditet.

Normalna odrasla osoba udiše 20-30 litara zraka u minuti pod umjerenom aktivnošću.21% vazduha koji udišemo je kiseonik, odnosno oko 4-6 litara u minuti.FiO2 ili frakcija udahnutog kiseonika u ovom slučaju iznosi 21%.

Međutim, u akutnim slučajevima topljivost kisika u krvi može biti niska.Čak i kada je koncentracija udahnutog/udahnutog kiseonika 100%, rastvoreni kiseonik može da obezbedi samo jednu trećinu potreba tkiva za kiseonikom u mirovanju.Stoga je jedan od načina rješavanja hipoksije tkiva povećanje udjela udahnutog kisika (Fio2) sa normalnih 21%.U mnogim akutnim stanjima, udahnute koncentracije kiseonika od 60-100% u kratkim periodima (čak i do 48 sati) mogu spasiti život dok se ne odluči i da se specifičnije liječenje.

Pogodnost uređaja sa malim protokom kiseonika za akutnu negu

Sistemi niskog protoka imaju protok niži od brzine udisaja (normalan inspiratorni protok je između 20-30 litara/minuti kao što je gore navedeno).Sistemi niskog protoka, kao što su koncentratori kiseonika, generišu protok od 5-10 litara/m.Iako nude koncentraciju kiseonika do čak 90%, budući da pacijent treba da udiše vazduh iz prostorije da bi nadoknadio ravnotežu inspiratornog protoka – ukupni FiO2 može biti bolji od 21%, ali i dalje neadekvatan.Dodatno, pri niskim brzinama protoka kiseonika (<5 l/min) može doći do značajnog ponovnog udisanja ustajalog izdahnutog vazduha jer se izdahnuti vazduh ne ispire na odgovarajući način iz maske za lice.Ovo rezultira većim zadržavanjem ugljičnog dioksida i također smanjuje daljnji unos svježeg zraka/kiseonika.

Takođe, kada se kiseonik isporučuje brzinom protoka od 1-4 l/min preko maske ili nazalnih zubaca, orofarinks ili nazofarinks (disajni putevi) obezbeđuju adekvatno vlaženje.Pri većim brzinama protoka ili kada se kiseonik isporučuje direktno u traheju, potrebno je dodatno vanjsko ovlaživanje.Sistemi niskog protoka nisu opremljeni za to.Dodatno, FiO2 se ne može precizno postaviti u LF.

U cjelini, sistemi kiseonika niskog protoka možda nisu prikladni za akutne slučajeve hipoksije.

Pogodnost uređaja visokog protoka kiseonika za akutnu negu

Sistemi visokog protoka su oni koji mogu odgovarati ili premašiti brzinu udisaja – tj. 20-30 litara/minuti.Sistemi visokog protoka koji su danas dostupni mogu generirati brzine protoka između 2-120 litara/minuti, slično kao ventilatori.FiO2 se može precizno podesiti i pratiti.FiO2 može biti skoro 90-100%, jer pacijent ne mora da udiše atmosferski vazduh i gubitak gasa je zanemarljiv.Ponovno udisanje gasa koji je istekao nije problem jer se maska ​​ispire visokim protokom.Oni također poboljšavaju udobnost pacijenta tako što održavaju vlagu i adekvatnu toplinu u plinu za podmazivanje nosnog prolaza.

Sve u svemu, sistemi visokog protoka ne samo da mogu poboljšati oksigenaciju po potrebi u akutnim slučajevima, već i smanjiti rad disanja, uzrokujući mnogo manje naprezanje pluća pacijenata.Stoga su vrlo pogodni za ovu svrhu u akutnim slučajevima respiratornog distresa.

Koje su komponente nosne kanile visokog protoka u odnosu na ventilator?

Vidjeli smo da je najmanje potreban sistem terapije kiseonikom visokog protoka (HFOT) za liječenje slučajeva akutne respiratorne insuficijencije.Hajde da ispitamo kako se sistem visokog protoka (HF) razlikuje od ventilatora.Koje su različite komponente obaju mašina i po čemu se razlikuju u svom funkcionisanju?

Obje mašine moraju biti povezane na izvor kisika u bolnici kao što je cjevovod ili cilindar.Sistem terapije kiseonikom visokog protoka je jednostavan – sastoji se od a

generator protoka,

blender za vazduh i kiseonik,

ovlaživač,

grijana cijev i

uređaj za isporuku npr. nazalna kanila.

Rad ventilatora

S druge strane, ventilator je opsežniji.Ne samo da se sastoji od svih komponenti HFNC-a, on dodatno ima sisteme za disanje, kontrolu i nadzor zajedno sa i alarme za obavljanje bezbedne, kontrolisane, programabilne ventilacije za pacijenta.

Najvažniji parametri za programiranje u mehaničkoj ventilaciji su:

Način ventilacije, (volumen, pritisak ili dvostruki),

Modalitet (kontrolisana, potpomognuta, potporna ventilacija) i

Respiratorni parametri.Glavni parametri su plimni volumen i minutni volumen u modalitetima volumena, vršni pritisak (u modalitetima pritiska), frekvencija disanja, pozitivni krajnji ekspiracijski pritisak, vrijeme udisaja, inspiratorni protok, omjer udaha i izdisaja, vrijeme pauze, osjetljivost okidača, podrška pritisak, osetljivost okidača na izdisaj itd.

Alarmi – Za otkrivanje problema u ventilatoru i promjena na pacijentu, dostupni su alarmi za plimni i minutni volumen, vršni pritisak, frekvenciju disanja, FiO2 i apneju.

Poređenje osnovnih komponenti ventilatora i HFNC

Poređenje karakteristika između ventilatora i HFNC

Poređenje karakteristika HFNC i ventilatora

Ventilacija u odnosu na HFNC – prednosti i rizici

Ventilacija može biti invazivna ili neinvazivna.U slučaju invazivne ventilacije, cijev se ubacuje kroz usta u pluća kako bi se pomogla ventilacija.Liječnici vole izbjegavati intubaciju koliko god je to moguće zbog potencijalnog štetnog učinka na pacijenta i poteškoća u liječenju.

Iako intubacija nije ozbiljna sama po sebi, može uzrokovati

Povreda pluća, traheje ili grla itd. i/ili

Može postojati rizik od nakupljanja tečnosti,

Težnja ili

Plućne komplikacije.

Neinvazivna ventilacija

Neinvazivna ventilacija je poželjna opcija koliko god je to moguće.NIV pruža pomoć pri spontanoj ventilaciji primjenom pozitivnog tlaka u pluća izvana, kroz uobičajenu masku za lice spojenu na sistem ovlaživanja, grijani ovlaživač ili izmjenjivač topline i vlage i ventilator.Najčešće korišćeni režim kombinuje ventilaciju sa podrškom pritiska (PS) plus pozitivan pritisak na kraju izdisaja (PEEP) ili jednostavno primenjuje kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima (CPAP).Podrška pritiska je varijabilna u zavisnosti od toga da li pacijent udiše ili izdiše i njegovog napora dah.

NIV poboljšava izmjenu plinova i smanjuje napor udisaja kroz pozitivan pritisak.Naziva se “neinvazivnim” jer se isporučuje bez ikakve intubacije.NIV, međutim, može rezultirati visokim disajnim volumenima podstaknutim potporom pritiska i to može potencijalno pogoršati već postojeću ozljedu pluća.

Prednost HFNC

Druga prednost isporuke kiseonika visokog protoka kroz nazalnu kanilu je kontinuirano ispiranje mrtvog prostora gornjih disajnih puteva boljim klirensom CO2.Ovo pacijentu smanjuje rad disanja i poboljšava oksigenaciju.Pored toga, terapija kiseonikom visokog protoka obezbeđuje visok FiO2.HFNC pruža dobru udobnost pacijentu kroz zagrijani i vlažni protok plina koji se isporučuje kroz nazalne zupce ujednačenom brzinom.Konstantna brzina protoka gasa u HFNC sistemu stvara promenljive pritiske u disajnim putevima u skladu sa pacijentovim naporom daha.U poređenju sa konvencionalnom (Low Flow) terapijom kiseonikom ili neinvazivnom ventilacijom, upotreba terapije kiseonikom visokog protoka može smanjiti potrebu za intubacijom.

Prednosti HFNC-a

Strategije liječenja bolesnika s akutnim respiratornim stanjem usmjerene su na obezbjeđivanje adekvatne oksigenacije.Istovremeno je važno sačuvati ili ojačati plućnu aktivnost pacijenta bez naprezanja respiratornih mišića.

HFOT se stoga može smatrati strategijom prve linije oksigenacije kod ovih pacijenata.Međutim, da bi se izbjegla bilo kakva šteta zbog odgođene ventilacije/intubacije, stalno praćenje je ključno.

Sažetak koristi i rizika HFNC u odnosu na ventilaciju

Prednosti naspram rizika za ventilator i HFNC

Upotreba HFNC i respiratora u liječenju COVID-a

Procjenjuje se da je za otprilike 15% slučajeva COVID-19 potrebna terapija kisikom, a nešto manje od 1/3 njih će možda morati prijeći na ventilaciju.Kao što je ranije spomenuto, davatelji intubacije izbjegavaju intubaciju koliko god je to moguće.Terapija kiseonikom se smatra prvom linijom respiratorne podrške u slučajevima hipoksije.Zbog toga je potražnja za HFNC-om porasla posljednjih mjeseci.Popularni brendovi HFNC-a na tržištu su Fisher & Paykel, Hamilton, Resmed, BMC itd.